_________________________________________________________________________________
/meno, priezvisko a adresa žiadateľa/

Obec Seňa
Obecný úrad
044 58 Seňa 200
            
V Seni dňa   ...................................

Vec:  Žiadosť o vydanie osvedčenia o zápise do evidencie samostatne hospodáriaceho roľníka
          /SHR/ podľa zákona č. 219/1991 Zb.
                                            
Meno a priezvisko: ........................................................................................................................

Rodné číslo: ..................................................................................................................................

Adresa trvalého bydliska: ............................................................................................................

Miesto podnikania: .......................................................................................................................   
/sídlo hospodárskej usadlosti, ak nie je totožné s adresou trvalého bydliska SHR/

Obchodné meno SHR: 
/ak nie je totožné s menom a priezviskom SHR/
                                  
Prevažujúca činnosť SHR /vyznačiť jednu prevažujúcu/:
a/  Rastlinná výroba
b/  Živočíšna výroba
c/  Rastlinná výroba kombinovaná so živočíšnou výrobou
d/  Služby pre rastlinnú a živočíšnu výrobu
e/  Iné výkony

Dátum zahájenia činnosti SHR:  ...............................................................................................
IČO  /v prípade, že už má žiadateľ IČO pridelené/:             

                                                                                                     .................................................
                                                                                                                podpis žiadateľa

K žiadosti je potrebné priložiť:

-	list vlastníctva, resp. nájomnú zmluvu
-	v hotovosti uhradiť správny poplatok vo výške 6,50 EUR